Registro de Nuevo Paciente

1. Información del Paciente

Nombre

Apellido

Fecha de Nacimiento

Correo Electrónico

Número de Teléfono

Dirección Postal

2. Seguro Dental

Aseguradora Dental Principal (si tiene)

• Aceptamos todos los planes de seguro dental PPO principales.
• Para usuarios de Medi-Cal y Medicare Advantage, nuestra recepcionista se comunicará con usted pronto con los detalles.

3. Historial Médico y Estilo de Vida

¿Se considera usted una persona saludable?

¿Fecha aproximada de su última visita dental?

¿Actualmente toma algún medicamento? (Por favor indique si es así)

Alergias (Marque todas las que correspondan):

Penicilina

Látex

Codeína

Sulfas

Otras:

DRA. CHRISTINE PHAN DMD.

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2. Seguro Dental

3. Historial Médico y Estilo de Vida